¿Cómo tratar la alergia al veneno de abejas?

La terapia con veneno de abejas hace parte del esquema integral utilizado en apiterapia. En un meta-análisis reciente (1) se documentó un mayor riesgo para el desarrollo de eventos secundarios con la terapia con veneno de abejas comparado con el placebo (RR 3,61 IC95% 2,1-6,2).En este estudio se describe una prevalencia de reacciones adversas severas del 14,1% siendo la anafiliaxia, hipersensibilidad y reacciones tardías las más frecuentes. Las reacciones tardías que se describen son la aparición de granulomas como resultado de la aplicación continua en el tiempo. Estos reportes de reacciones tardías (granulomas y úlceras en la piel) se han presentado en casos en los cuales se realiza la aplicación de la terapia mediante la picadura directa de la abeja o su aguijón (1-6); estos eventos no han sido reportados en casos en los cuales se aplica el veneno de abejas inyectable mediante su previa extracción, es probable que muchos de estos casos se presenten o bien por el aguijón o bien por sustancias presentes en él. En este artículo se realiza el análisis de la alergia al veneno de abejas y el tratamiento recomendado en estos casos. Conozca las ventajas de la apitoxina inyectable sobre la picadura directa de abeja aquí.

1. Epidemiología de la alergia al veneno de abejas

Existen pocos referentes al respecto de la frecuencia con la cual ocurre la alergia al veneno de abejas. En un estudio descriptivo realizado en España se encontró una frecuencia de hipersensibilidad al veneno de abejas en el 31% de la población (7). En un estudio más amplio se documentó una prevalencia de alergia al veneno de abejas en el 1,4% de las personas (8). La prevalencia de reacciones sistémicas al veneno de abejas es de alrededor del 2,4% y su mortalidad de 0,4/1.000.000 de habitantes (9) lo cual explica su relativa baja frecuencia en servicios de apiterapia.

En pacientes sometidos a terapia con veneno de abejas la prevalencia (alergia al veneno de abejas) se ha reportado como cercana al 14% (1). Sin embargo, es importante tener en cuenta que probablemente se trata de una prevalencia sobre- estimada teniendo en cuenta que resulta de los reportes de caso en los cuales se presentó la respuesta de alergia. En nuestra experiencia como Sociedad Colombiana de Apiterapia la alergia al veneno de abejas luego de la aplicación inyectable es menor al 0,1% de las personas sometidas a la terapia. Es relevante anotar que estas frecuencias se presentan con el efecto directo del aguijón de la abeja (picadura directa u otras técnicas derivadas de la aplicación del aguijón), el seguimiento de más de 40.000 pacientes ha mostrado una prevalencia del 0,1% de reacciones sistémicas severas y 0 casos de anafilaxia en pacientes tratados con apiterapia inyectable (10).

Es decir, las respuestas alérgicas severas al veneno de abejas se presentan con mayor frecuencia en casos de picadura directa de la abeja o uso del aguijón (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B) 

2. Alergia al veneno de abejas: el caso de los apicultores

Los apicultores  son un interesante tema de estudio para la alergia al veneno de abejas porque permiten la evaluación de la exposición repetida al veneno de abejas y porque muchos de ellos aplican el veneno de abejas como método terapéutico a muchas personas.

Algunos estudios han evaluado la presentación de la alergia al veneno de abejas en personas dedicadas a la apicultura. En un estudio realizado en Turquía (11) se encontró que la exposición repetida a la picadura de las abejas conduce a un mayor riesgo de alergia (respuesta sistémica) al veneno comparada con la población normal (37,5%); en este estudio además se encontró que si bien ellos conocían la posibilidad de presentación de este tipo de reacciones menos de la mitad sabían en realidad los tratamientos necesarios en estos casos. En una revisión se ha encontrado que en apicultores la sensibilidad al veneno de abejas se produce entre el 19% y 42% de ellos (12). En un estudio realizado en apicultores alemanes se encontró una frecuencia de reacciones alérgicas sistémicas en el 4,4% de las personas incluidas (13).

En esta población ha sido posible identificar los factores de riesgo que pueden conducir a reacciones alérgicas severas (14):

• Antecedente personal de rinitis alérgica (OR 4,6 IC95% 1,2-18,6).
• Antecedente personal de alergia a alimentos (OR 7 IC95% 2-25).
• Antecedente de asma – adecuadamente diagnosticada (OR 8 IC95% 2,5-25,6).
• Atopía (OR 3,3 IC95% 1,2-8,7).

El entendimiento de estos antecedentes permite reconocer la importancia de los mecanismos genéticos como parte del entendimiento multicausal de la alergia al veneno de abejas y que en estos casos la exposición repetida al veneno de abejas conduce a respuesta sistémica.

Las personas con antecedentes como la rinitis alérgica, alergia a alimentos, asma y atopía tienen mayor riesgo de reacciones alérgicas severas al veneno de abejas cuando se produce una exposición repetida a la picadura de abejas (Nivel de evidencia 2, grado de recomendación B). 

3. Mecanismos celulares y moleculares de la respuesta alérgica

El veneno de abejas esta compuesto por más de 30 componentes diferentes (15). Varios de estos componentes pueden generar la respuesta alérgica en las personas:

• Fosfolipasa A2. Conduce a la activación del CD206 en células de la respuesta inmune e induce la liberación de IL-4 en mastocitos y respuesta celular mediada por IG-E (16).
• Hialuronidasa. Potencia la infiltración de las células del sistema inmunológico mediante el rompimiento de la matriz extracelular (17).
• Fosfatasa ácida. Conduce a la liberación de histamina la cual incrementa la respuesta intradérmica luego de la aplicación del veneno (17).
• Melitina. Tiene la capacidad de inducir respuestas mediadas por la IgE (18).
• Alergeno C. Es un péptido del veneno también conocido como Api m5 que induce respuesta dependiente de la IgE (19).
• Vitelogenina. Es una proteína presente en pequeñas cantidades pero que puede inducir respuesta alérgica dependiente de la IgE (20).

En términos de alergenos hace varias décadas se ha sugerido que durante la picadura de la abeja es posible que se introduzcan gránulos de polen microscópicos presentes en el aguijón de la abeja (21). Ésta por ejemplo podría ser una explicación al caso presentado recientemente sobre una muerte por alergia severa en una paciente previamente manejada mediante la picadura directa de la abeja (22).

De acuerdo a lo anteriormente presentado es claro que desde el punto de vista molecular las reacciones de hipersensibilidad desarrolladas como consecuencia del veneno de abejas son mediadas principalmente por la actividad de los mastocitos y de la IgE.

4. Diagnóstico

Existen diferentes respuestas a la aplicación del veneno de abejas las cuales se presentan en esta sección.

4.1 Respuesta tóxica

Son reacciones comunes y como resultado de la acción del veneno de abejas en el tejido en el cual fue aplicado o se sufrió la picadura. En condiciones controladas la respuesta es únicamente local con aparición de edema, prurito e irritación los cuales suelen remitir sin necesidad de intervención, sin embargo, hasta el 10% de los pacientes suelen requerir manejo médico como se presenta más adelante. En casos de picaduras masivas puede tener manifestaciones sistémicas que podrían, en algunos casos, emular la anafilaxia (23), dentro de estos efectos se encuentran la rabdiomiólisis y la falla renal; por este motivo es de trascendental importancia siempre el control de la dosificación al momento de la aplicación terapéutica del veneno de abejas (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación C). 

4.2 Reacción alérgica local

Se caracteriza por la presentación de edema y prurito en una región mayor a 10 cm en cada sitio donde fue aplicado el veneno de abejas y con una duración que excede las 24 horas (24).

4.3 Reacción alérgica sistémica

Existen dos tipos de respuesta en estos casos. Una denominada pseudoalérgica en la cual la acción del veneno de abejas es la causante de la liberación de histamina y otras sustancias sin mediación de la IgE (infrecuente), y la reacción generalizada de tipo anafiláctica (hipersensibilidad tipo I) que es la más frecuente (23). Este tipo de respuestas se clasifican de acuerdo a su severidad (25):

• Grado I. Síntomas generalizados en la piel (urticaria, rascado y eritema) y ansiedad.
• Grado II. Los anteriores más dos síntomas gastrointestinales (nausea, vómito, diarrea) o angioedema.
• Grado III. Los anteriores más signos de falla respiratoria (disnea, sibilancia, estridor) y dos de los siguientes: disartria, debilidad, confusión, sensación de muerte inminente.
• Grado IV. Cualquiera de los anteriores mas la presentación de síntomas cardiovasculares dados por reducción de al menos 15 mmHg en la presión arterial media, cianosis, arritmia cardiaca y angina.

En este tipo de reacciones el 80% de los casos ocurren durante la primera exposición al veneno y el 80% de los casos que terminan en mortalidad ocurren en la primera hora luego de iniciado el evento.

4.4 Otros tipos de hipersensibilidad

La información sobre otros tipos de hipersensibilidad es escasa. Se ha reportado un caso de inicio de lupus eritematoso luego del inicio de la terapia con veneno de abejas (26), sin embargo, el caso no reporta los títulos de anticuerpos IgG para determinar si podría tratarse de un caso de hipersensibilidad tipo III. Así mismo se reportó un caso de un niño que luego de la picadura de abejas desarrolló un cuadro compatible con hipersensibilidad de tipo III con afectación de la función renal (27). Otros tipos de reacciones inusuales tras la picadura de abejas también ha sido descrita (rabdiomiólisis, enfermedades autoinmunes, falla renal y síntomas del sistema nervioso central) aunque no se ha podido determinar con exactitud su mecanismo fisiopatológico (28).

El reconocimiento de una persona como hipersensible o alérgica se puede lograr a través de la realización de una prueba de alergia previamente estandarizada (es decir que sus resultados sean predecibles y que tenga un buen nivel de sensibilidad como prueba diagnóstica) y en casos en los cuales la prueba es positiva con la medición sérica de IgE (específica y total). Esto debe ser realizado en todas las personas incluso en aquellas que aparentemente no son alérgicas. La aplicación de la prueba de alergia mediante la picadura directa de la abeja no constituye un método estandarizado y validado de prueba de alergia (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).  

5. Tratamiento de la alergia al veneno de abejas 

El manejo de la alergia es variable de acuerdo al momento y la severidad del cuadro clínico.

5.1 Inmunoterapia

Una vez se ha reconocido a alguien como alérgico la opción inicial es lograr realizar adecuadamente la inmunoterapia específica para controlar la respuesta, especialmente en aquellos pacientes que han tenido respuestas de intensidad moderada y severa. Los esquemas convencionales de inmunoterapia emplean veneno de abejas estandarizada en su composición y son aplicados generalmente durante 12 semanas con dosis que inician en los 0,01 ug hasta los 100 ug. Esquemas más rápidos se logran en 4 días utilizando aplicaciones desde los 0,001 y 100 ug. No se han estandarizado protocolos de desensibilización al veneno de abejas basados en la picadura directa de la abeja, de hecho, esta técnica impide su aplicación controlada (29).

Como puede apreciarse y basados en la mejor evidencia científica disponible, no es posible realizar este tipo de manejo con la picadura de la abeja por aspectos técnicos como el control de las abejas. Es posible que algunas personas hayan logrado desarrollar esquemas basados en picaduras de la abeja, sin embargo, estos son susceptibles al error y deben ser comprobados mediante pruebas objetivas como la medición de la IgE (Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A).

5.2 Reacción local

En la mayoría de los casos no se suele requerir un tratamiento para las reacciones locales menores a los 10 cm. Sin embargo cuando su presentación es mayor suelen emplearse antihistamínicos y corticoides tópicos para su manejo los cuales permiten la remisión del cuadro clínico (30).

En estos casos se hace necesario re-evaluar el perfil de sensibilidad de la persona con el fin de evitar reacciones sistémicas a futuro. El médico tratante será el encargado de determinar la severidad de la reacción y el perfil de riesgo a futuro (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendación B).  

5.3 Reacción sistémica (anafilaxia)

En primer lugar estos casos requieren la aplicación de la adrenalina por vía intramuscular dada su acción rápida. Esta dosis puede repetirse cada 5 a 20 minutos. En ambiente hospitalario suele utilizarse el goteo de adrenalina con el fin de lograr una mejor biodisponibilidad del medicamento. Dada la inminencia de fallo cardio-respiratorio también se hace necesaria la intubación orotraqueal y el monitoreo continuo de constantes vitales. El uso oportuno de la adrenalina mejora el pronóstico. Así mismo conviene administrar oxígeno para lograr saturaciones mayores al 95% y reposición de líquidos incluso a niveles que llegan a los 125 ml/hora en adultos. Luego del manejo inicial (resucitación) suele ser útil el uso de antihistamínicos y corticoides que reducen la severidad sintomática (31).

En pacientes con anafilaxia el manejo inicial debe ser buscando la adecuada oxigenación y funcionamiento cardiovascular, inicialmente se requiere de la aplicación intramuscular de adrenalina o preferiblemente el goteo intravenoso de adrenalina (Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C). Posteriormente el uso de antihistaminínicos y corticodes mejora la severidad de los síntomas (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D).  

5.4 Algunos comentarios sobre el uso de la medicina complementaria en el manejo de las reacciones alérgicas

Es común que algunos profesionales utilicen algunas herramientas de la medicina complementaria en el manejo de las reacciones alérgicas al veneno de abejas, las más utilizadas suelen ser la acupuntura y la homeopatía. Es importante tener en cuenta que en cualquier caso su aplicación debe obedecer a un adecuado abordaje desde el sistema médico que se decida. No existe evidencia científica que compruebe su utilidad en este tipo de casos. Si bien es cierto muchas personas dicen haber hecho reanimaciones con este tipo de técnica, no se ha realizado la publicación de los resultados de forma tal que permita determinar, en primer lugar, si en efecto se trató de una reacción alérgica severa. Es posible, que en casos leves, la acupuntura u otros tratamientos complementarios puedan reducir la intensidad sintomática.

En casos de alergias de baja severidad el uso de algunas medicinas complementarias como la acupuntura o fitoterapia pueden ser útiles. En casos severos no existe ningún tipo de sustento para el uso de la medicina complementaria como parte del manejo del evento agudo (Nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).

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Referencias bibliográficas 

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